Man. Pelayanan RS “Rekam Medis” Jesica Desyanti 2014-31-186

A. Pengertian Rekam Medis

Menurut PERMENKES No : 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan – tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan. Sedangkan dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan / atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan ( imaging ), dan rekaman elektro diagnostik.

Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas dan dalam bentuk teknologi Informasi elektronik yang diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.

Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan – catatan tersebut sangat penting dalam pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan, baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai peraturan yang berlaku.

b. Kegunaan rekam medis

1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi , karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga mdis dan perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan
2. Aspek Medis
Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasienContoh :
· Identitas pasien _ name, age, sex, address, marriage status, etc.
· Anamnesis _ “fever” _ how long, every time, continuously, periodic???
· Physical diagnosis _ head, neck, chest, etc.
· Laboratory examination, another supporting examination. Etc
3. Aspek Hukum
Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan , dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan
4. Aspek Keuangan
Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan . Tanpa adanya bukti catatan tindakan /pelayanan , maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan
5. Aspek Penelitian
Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian , karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian .

6. Aspek Pendidikan
Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan , karena isinya menyangkut data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien
7. Aspek Dokumentasi
Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan

Berdasarkan aspek-aspek tersebut , maka rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas yaitu :
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah sakit
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap program pelayanan serta kualitas pelayanan
Contoh : Bagi seorang manajer :
· Berapa banyak pasien yang dating ke sarana kesehatan kita ? baru dan lama ?
· Distribusi penyakit pasien yang dating ke sarana kesehatan kita
· Cakupan program yang nantinya di bandingkan dengan target program
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun tenaga kesehatan yang terlibat
6. Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan pengembangan program , pendidikan dan penelitian
7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan pertanggungjawaban dan laporan

Dalam Peraturan Menteri Kesehatan No. 749 a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5 manfaat, yaitu :
1. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pesien
2. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum
3. Bahan untuk kepentingan penelitian
4. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan
5. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan

c. Kelengkapan isi Rekam medis

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/ 2008 tentang rekam medis, isi rekam medis di bedakan menurut pasiennya, yaitu :

  1. Isi rekam medís untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat :
  • identitas pasien
  • tanggal dan waktu
  • hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayaî penyakjt
  • hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
  • diagnosis
  • rencana penatalaksanaan
  • pengobatan dan/atau tindakan
  • pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
  • untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan persetujuan tindakan bila diperlukan.
  1. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu nari sekurang-kurangnya memuat :
  • identitas pasien
  • tanggal dan waktu
  • hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
  • hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
  • diagnosis
  • rencana penatalaksanaan
  • pengobatan dan/atau tindakan
  • persetujuan tindakan bila diperlukan
  • catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
  • ringkasan pulang (discharge summary)
  • ñama dan tanda tangán dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
  • pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
  1. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :
  • identitas pasien
  • tanggal dan waktu
  • hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
  • hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
  • diagnosis
  • rencana penatalaksanaan
  • pengobatan dan/atau tindakan
  • persetujuan tindakan bila diperlukan
  • catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
  • ringkasan pulang (discharge summary)
  • ñama dan tanda tangán dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
  • sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
  1. Isi rekam medís pasien dalam keadaan bencana sama dengan isi rekam medis pada no 3, namun terdapat tambahan, yakni :
  • jenis bencana dan lokasi dimana pasien dítemukan
  • kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan identitas yang menemukan pasien.

d. Pengertian Inform Consent

“ Informed Consent “  adalah sebuah istilah yang sering dipakai untuk terjemahan dari persetujuan tindakan medik. Informed Consent terdiri dari dua kata yaitu Informed dan. Informed diartikan telah di beritahukan, telah disampaikan atau telah di informasikan dan Consent yang berarti persetujuan yang diberikan oleh seseorang untuk berbuat sesuatu. Dengan demikian pengertian bebas dari informed Consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien kepada dokter untuk berbuat sesuatu setelah mendapatkan penjelasan atau informasi.


Definisi informed consent (Hanafiah,1999) : Persetujuan yang diberikan pasien kepada dokter setelah pasien menerima penjelasan.

Definisi informed consent (Komalawati,1989) : Suatu kesepakatan / persetujuan pasien atas usaha medis yang akan dilakukan oleh dokter terhadap dirinya, setelah pasien mendapatkan informasi dari dokter mengenai upaya medis yang dapat dilakukan untuk menolong dirinya, disertai informasi mngenai segala resiko yang mungkin terjadi.

Peraturan Menteri Kesehatan No. 290 Tahun 2008. Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat, setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.

Sedangkan tatacara pelaksanaan tindakan medis yang akan dilaksanakan oleh dokter pada pasien , lebih lanjut diatur dalam Pasal 45 UU No. 29 Tahun 2009 Tentang Praktek Kedokteran yang menegaskan sebagai berikut :

  1. Setiap Tindakan Kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan.
  2. Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan setelah pasien diberikan penjelasan lengkap
  3. Penjelasan lengkap sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang-kurangnya mencakup :
  4. Diagnosis dan tatacara tindakan medis
  5. Tujuan tindakan medis dilakukan
  6. Alternatif tindakan lain dan resikonya
  7. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
  8. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan.

Dengan lahirnya UU No. 29 Tahun 2004 ini, maka semakin terbuka luas peluang bagi pasien untuk mendapatkan informasi medis yang sejelas-jelasnya tentang penyakitnya dan sekaligus mempertegas kewajiban dokter untuk memberikan informasi medis yang benar, akurat dan berimbang tentang rencana sebuah tindakan medik yang akan dilakukan, pengobatan mapun perawatan yang akan di terima oleh pasien. Karena pasien yang paling berkepentingan terhadap apa yang akan dilakukan terhadap dirinya dengan segala resikonya, maka Informed Consent merupakan syarat subjektif terjadinya transaksi terapeutik dan merupakan hak pasien yang harus dipenuhi sebelum dirinya menjalani suatu upaya medis yang akan dilakukan oleh dokter terhadap dirinya .

Sehubungan dengan penjelasan tersebut diatas maka Informed Consent bukan hanya sekedar mendapatkan formulir persetujuan tindakan yang ditanda tangani oleh pasien atau keluarganya tetapi persetujuan tindakan medik adalah sebuah proses komunikasi intensif untuk mencapai sebuah kesamaan persepsi tetang dapat tidaknya dilakukan suatu tindakan, pengobatan, perawatan medis. Jika porses komunikasi intesif ini telah dilakukan oleh kedua belah pihak yaitu antara dokter sebagai pemberi pelayanan dan pasien sebagai penerima pelayanan kesehatan maka hal tersebut dikukuhkan dalam bentuk pernyataan tertulis yang ditandatangani oleh kedua belah pihak,demikian halnya jika bahwa ternyata setelah proses komunikasi ini terjadi dan ternyata pasien menolak maka dokter wajib untuk menghargai keputusan tersebut dan meminta pasien untuk menandatangani surat pernyataan menolak tindakan medik . jadi informed Consent adalah sebuah proses bukan hanya sekedar mendapatkan tandatangan lembar persetujuan tindakan.

Hal pokok yang harus di perhatikan dalam proses mencapai kesamaan persepsi antara dokter dan pasien agar terbangun suatu persetujuan tindakan medik adalah bahasa komunikasi yang digunakan. Jika terdapat kesenjangan penggunaan bahasa atau istilahistilah yang sulit dimengerti oleh pasien maka besar kemungkinan terjadinya mispersepsi yang akan membuat gagalnya persetujuan tindakan medis yang akan dilakukan. Sehubungan dengan hal tersebut , Komalawati  ( 2002: 111) mengungkapkan bahwa informed conset dapat dilakukan ,antara lain :

  1. Dengan bahasa yang sempurna dan tertulis
  2. Dengan bahasa yang sempurna secara lisan
  3. Dengan bahasa yang tidak sempurna asal dapat diterima pihak lawan
  4. Dengan bahasa isyarat asal dapat diterima oleh pihak lawan.
  5. Dengan diam atau membisu tetapi asal dipahami atau diterima oleh pihak lawan
  • Jika setelah proses informed yang dilakukan oleh dokter pada pasien dan ternyata pasien gagal memberikan consent sebagaimana yang di harapkan, tidaklah berari bahwa upaya memperoleh persetujuan tersebut menjadi gagal total tetapi dokter harus tetap memberikan ruang yang seluas-luasnya untuk pasien berfikir kembali setiap keuntungan dan kerugian jika tindakan medis tersebut dilakukan atau tidak dilakukan. Selain itu dokter tetap berusaha melakukan pendekatan-pendekatan yang lebih efektif dan efisien yang memungkinkan untuk memperoleh persetujuan atas tindakan yang akan dilakukan jika memang tindakan tersebut adalah tindakan yang utama dan satu-satunya cara yang dapat dilakukan untuk menolong menyembuhkan atau meringankan sakit pasien.

e. Fungsi Informed consent

Pada hakekatnya informed consent berfungsi sebagai :

  1. Bagi pasien, merupakan media untuk menentukan sikap atas tindakan medis yang mengandung risiko atau akibat ikutan.
  1. Bagi dokter, merupakan sarana untuk mendapatkan legitimasi (pembenaran, atau pengesahan) atas tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien, karena tanpa informed consent maka tindakan medis dapat berubah menjadi perbuatan melawan hukum. Dengan informed consent maka dokter terbebas dari tanggungjawab atas terjadinya risiko atau akibat ikutan, karena telah diinformasikan didepan, sedangkan apabila tanpa informed consent maka risiko dan akibat ikutan menjadi tanggungjawab dokter.

 

F. Yang Berhak Mendapatkan Informasi dan Siapa Pula Yang Tidak Berhak

Hak untuk memberikan informed consent adalah sebagai berikut :

  1. Untuk pasien dewasa dan sehat akal adalah pasien yang bersangkutan.
  2. Untuk pasien anak-anak adalah keluarga terdekat atau walinya
  3. Untuk pasien tidak sehat akal (walau ia sudah dewasa) adalah keluarga atau wali, atau kuratornya.
  4. Untuk pasien yang sudah menikah adalah pasien yang bersangkutan, kecuali untuk tindakan medis tertentu harus disertai persetujuan pasangannya, yaitu untuk tindakan yang mempunyai pengaruh bukan saja terhadap pasien, namun juga terhadap pasangannya sebagai satu kesatuan yang utuh, dan akibatnya irreversible, Sebagai contoh adalah operasi tubectomi atau vasectomi, dalam hal operasi tersebut, maka bukan saja si istri atau si suami saja yang tidak akan mempunyai keturunan, tetapi adalah keduanya sebagai suatu pasangan. Pengecualian ini tidak berlaku untuk tindakan yang sifatnya terapetik karena penyakit pasien. Sebagai contoh adalah operasi mengangkat rahim karena kanker rahim, maka pasien tidak perlu minta persetujuan suaminya untuk memberikan informed consent.

Cara pasien memberikan informed consent :

Informed consent dapat diberikan oleh pasien atau keluarganya jika pasien tidak berkompeten melalui tiga macam cara, yaitu :

  1. Terucap ( oral consent)
  2. Tersurat ( written consent)
  3. Tersirat ( implied consent)

Semua cara tersebut sah, hanya saja untuk tindakan medis berisiko tinggi, harus diberikan secara tersurat/tertulis.

Untuk informed consent yang tidak tertulis, dibatasi untuk tindakan-tindakan medis yang :

  1. Risikonya kecil
  2. Ada saksi ( misalnya perawat, bidan, dll) yang melihat proses pemberian informasi.
  3. Dicatat dalam rekam medis pasien dengan mencantumkan tanggal, waktu, dan nama penerima informasi serta saksi.

G.Yang Berhak Mendapatkan Informasi dan siapa pula yang tidak berhak

 

Hak untuk memberikan informed consent adalah sebagai berikut :

  1. Untuk pasien dewasa dan sehat akal adalah pasien yang bersangkutan.
  2. Untuk pasien anak-anak adalah keluarga terdekat atau walinya
  3. Untuk pasien tidak sehat akal (walau ia sudah dewasa) adalah keluarga atau wali, atau kuratornya.
  4. Untuk pasien yang sudah menikah adalah pasien yang bersangkutan, kecuali untuk tindakan medis tertentu harus disertai persetujuan pasangannya, yaitu untuk tindakan yang mempunyai pengaruh bukan saja terhadap pasien, namun juga terhadap pasangannya sebagai satu kesatuan yang utuh, dan akibatnya irreversible, Sebagai contoh adalah operasi tubectomi atau vasectomi, dalam hal operasi tersebut, maka bukan saja si istri atau si suami saja yang tidak akan mempunyai keturunan, tetapi adalah keduanya sebagai suatu pasangan. Pengecualian ini tidak berlaku untuk tindakan yang sifatnya terapetik karena penyakit pasien. Sebagai contoh adalah operasi mengangkat rahim karena kanker rahim, maka pasien tidak perlu minta persetujuan suaminya untuk memberikan informed consent.

Cara pasien memberikan informed consent :

Informed consent dapat diberikan oleh pasien atau keluarganya jika pasien tidak berkompeten melalui tiga macam cara, yaitu :

  1. Terucap ( oral consent)
  2. Tersurat ( written consent)
  3. Tersirat ( implied consent)

Semua cara tersebut sah, hanya saja untuk tindakan medis berisiko tinggi, harus diberikan secara tersurat/tertulis.

Untuk informed consent yang tidak tertulis, dibatasi untuk tindakan-tindakan medis yang :

  1. Risikonya kecil
  2. Ada saksi ( misalnya perawat, bidan, dll) yang melihat proses pemberian informasi.
  3. Dicatat dalam rekam medis pasien dengan mencantumkan tanggal, waktu, dan nama penerima informasi serta saksi.

H. Kelengkapan Yang Harus Ada Dalam Informed Consent

Syarat sahnya informed consent :

a.       Voluntary ( suka rela, tanpa unsur paksaan)
b.      Unequivocal ( dengan jelas dan tegas)
c.       Conscious ( dengan kesadaran )
d.      Naturally ( sesuai kewajaran ) 
Voluntary maknanya bahwa pernyataan tersebut harus bebas dari tiga F, yaitu force (paksaan), fear     ( rasa takut) dan fraud ( diperdaya). Sedangkan Naturally maknanya sesuai kewajaran disrtai iktikad baik, serta isinya tidak mengenai hal-hal tang dilarang oleh hukum. Oleh sebab itu tidak dibenarkan adanya kalimat yang menyatakan bahwa ….”pasien tidak berhak menuntut atau menggugat jika terjadi sesuatu yang merugikannya”.

Pembatalan informed consent :

Informed consent dapat dibatalkan :

  1. Oleh pasien sendiri sepanjang tindakan medis tersebut belum dilakukan, atau secara medis tidak mungkin lagi untuk dibatalkan.
  2. Dalam hal informed consent diberikan oleh wali atau keluarga terdekatnya, maka sepatutnya pembatalan tersebut adalah oleh anggota keluarga yang bersangkutan, atau oleh anggota keluarga lainnya yang mempunyai kedudukan hukum lebih berhak untuk bertindak sebagai wali.
  3. Dalam hukum perdata, suami atau isteri dari pasien lebih berhak dari pada anak atau orang tuanya.

Kelengkapan isi Rekam medis

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/ 2008 tentang rekam medis, isi rekam medis di bedakan menurut pasiennya, yaitu :

  1. Isi rekam medís untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat :
  • identitas pasien
  • tanggal dan waktu
  • hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayaî penyakjt
  • hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
  • diagnosis
  • rencana penatalaksanaan
  • pengobatan dan/atau tindakan
  • pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
  • untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan persetujuan tindakan bila diperlukan.
  1. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu nari sekurang-kurangnya memuat :
  • identitas pasien
  • tanggal dan waktu
  • hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
  • hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
  • diagnosis
  • rencana penatalaksanaan
  • pengobatan dan/atau tindakan
  • persetujuan tindakan bila diperlukan
  • catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
  • ringkasan pulang (discharge summary)
  • ñama dan tanda tangán dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
  • pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
  1. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :
  • identitas pasien
  • tanggal dan waktu
  • hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
  • hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
  • diagnosis
  • rencana penatalaksanaan
  • pengobatan dan/atau tindakan
  • persetujuan tindakan bila diperlukan
  • catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
  • ringkasan pulang (discharge summary)
  • ñama dan tanda tangán dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
  • sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
  1. Isi rekam medís pasien dalam keadaan bencana sama dengan isi rekam medis pada no 3, namun terdapat tambahan, yakni :
  • jenis bencana dan lokasi dimana pasien dítemukan
  • kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan identitas yang menemukan pasien

DAFTAR PUSTAKA

https://rekamkesehatan.wordpress.com/2009/02/25/definisi-dan-isi-rekam-medis-sesuai-permenkes-no-269menkesperiii2008/

http://www.hukumonline.com/klinik/detail/lt51fe16f7d4473/hak-pasien-dan-keluarganya-atas-rekam-medis

https://agungrakhmawan.wordpress.com/2010/06/07/rekam-medis-permenkes-no-269menkes-periii2008/

Iklan

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout /  Ubah )

Foto Google

You are commenting using your Google account. Logout /  Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout /  Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout /  Ubah )

Connecting to %s